Σάββατο, 17 Δεκεμβρίου 2011

Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (XAΠ):Νέες θεραπευτικές εξελίξεις

Tί είναι η ΧΑΠ
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) είναι ένας γενικός όρος που περιλαμβάνει διάφορες ονομαζόμενες παθήσεις (Χρόνια βρογχίτιδα, Πνευμονικό Εμφύσημα, Χρόνια αποφρακτική νόσος των αεραγωγών, κλπ.)οι οποίες όμως στην ουσία είναι όψεις του ίδιου προβλήματος.
Πρόκειται για χρόνια πάθηση, βραδείας εξέλιξης, η οποία χαρακτηρίζεται από απόφραξη των αεραγωγών (παρεμπόδιση της ροής του αέρα). Η σημαντικότερη αιτία είναι το κάπνισμα. Όσο μεγαλύτερη είναι η έκθεση στον καπνό των τσιγάρων, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για ανάπτυξη της νόσου. Αποτελεί μία από τις κυριότερες αιτίες νοσηρότητας και θνησιμότητα σε όλον τον κόσμο.

Συμπτώματα
Εξαρτώνται από τη βαρύτητα της νόσου.
Στην ήπια μορφή της μόνο σύμπτωμα που υπάρχει συνήθως είναι ο λεγόμενος «τσιγαρόβηχας».
Στη μέτρια μορφή της, εκτός από βήχα, μπορεί να έχουμε αυξημένη απόχρεμψη και μικρού βαθμού δύσπνοια,  ή/και συριγμό στην κόπωση.
Στη βαριά μορφή της, έχουμε συχνά επεισόδια βήχα και συριγμό καθώς και δύσπνοια η οποία μπορεί να υπάρχει και στην ανάπαυση, επίσης κυάνωση, περιφερικό οίδημα.
Νοσηρότητα, θνησιμότητα και κόστος σε επίπεδο χώρας
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) εξακολουθεί να επιβαρύνει με αυξανόμενους ρυθμούς τους δείκτες νοσηρότητας και θνησιμότητας σε παγκόσμιο επίπεδο, εξ αιτίας της αυξανόμενης υιοθέτησης της συμπεριφοράς του καπνίσματος που τροφοδοτεί την εμφάνισή της και αποτελεί τη βασική αιτία της. Η ΧΑΠ είναι πρόβλημα δημόσιας υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο, και ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες οι οποίες εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά κατανάλωσης καπνού.
64 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως έπασχαν από ΧΑΠ το 2004  (World Health Organization). Αποτελεί την 4η αιτία θανάτου στον κόσμο (αναμένεται να γίνει η 3η το 2020). Το 5% των θανάτων ανά τον κόσμο το 2005 οφειλόταν στη ΧΑΠ, ενώ το 90% των θανάτων από ΧΑΠ αφορούν στις χώρες με μέτριο και χαμηλό ΑΕΠ (Εικόνα 1). Την επόμενη δεκαετία αναμένεται 30% αύξηση των θανάτων αν δεν ληφθούν μέτρα πρόληψης, κυρίως για το κάπνισμα (World Health Organization, World Health Statistics: 2008 (Part1), The Global Burden of Disease: 2004 Update).  Ο αριθμός των θανάτων που αποδίδονται στη χρήση καπνού για τις κυριότερες αιτίες θανάτου είναι πολύ μεγάλος, αναλογικά με άλλους παράγοντες κινδύνου, με υψηλότερη τιμή για τη ΧΑΠ (Εικόνα 2).
Στην Ελλάδα, η κύρια αιτία της ΧΑΠ είναι το κάπνισμα λόγω του υψηλότερου ποσοστού βαρέων καπνιστών στην Ευρώπη και του υψηλότερου κατά κεφαλήν αριθμού κατανάλωσης τσιγάρων στην ΕΕ (WHO, Centers of Disease Control and Prevention). Σύμφωνα με μια μελέτη του 2004 στην Ελλάδα, το 8,4% των Ελλήνων άνω των 35 ετών που καπνίζουν ή έχουν καπνίσει στο παρελθόν πάσχουν από ΧΑΠ, ενώ ο επιπολασμός της νόσου είναι μεγαλύτερος στους άνδρες και στις αγροτικές και ημιαστικές περιοχές (Εικόνα 3).
Το 70% του βάρους της ασθένειας προκαλείται από το κάπνισμα, το οποίο είναι η αιτία θανάτου που μπορεί να προληφθεί σχεδόν εξ ολοκλήρου (European Health Report 2005, WHO). Ο κυριότερος παράγοντας κόστους είναι η νοσηλεία λόγω σοβαρών παροξύνσεων της νόσου. Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη, το πραγματικό κόστος ανά παρόξυνση ανά ασθενή ήταν € 1.711, και 2.614 για ασθενείς που νοσηλεύθηκαν σε ΜΕΘ (Εικόνα 4). Συνεπώς, εκτιμάται ότι το κόστος νοσηλείας ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ για νοσηλεία 2-3 φορές/ετησίως υπερβαίνει τα € 7.000, ενώ παρατηρείται μεγάλη απόκλιση μεταξύ κόστους νοσηλείας και αποζημίωσης από τους ασφαλιστικούς φορείς (Geitona et al. 2011). Το κόστος αυξάνεται δραματικά όταν απαιτείται νοσηλεία σε ΜΕΘ.
Η ΧΑΠ δεν μπορεί να θεραπευθεί, αλλά μπορεί να προληφθεί. Δεδομένου ότι η κύρια αιτία είναι το κάπνισμα (συμπεριλαμβανομένης και της παθητικής έκθεσης σε αυτό) η αποτελεσματική πρόληψη της ΧΑΠ εξαρτάται απόλυτα από τον αποτελεσματικό έλεγχο του καπνίσματος (World Health Organization).
pic1
Εικόνα 1. Αιτίες θανάτου ανά κατηγορία χωρών. Πηγή: The Global Burden of Disease: 2004 Update.
pic2
Εικόνα 2: Οι 8 κυριότερες αιτίες θανάτου και οι θάνατοι που αποδίδονται στη χρήση καπνού. Πηγή: World Health Statistics, 2008, Part 1.
pic3
Εικόνα 3: Επιπολασμός της ΧΑΠ στην Ελλάδα. Ι. Βογιατζής, Ίδρυμα «Θώραξ»
pic4
Εικόνα 4: Το κόστος των παροξύνσεων της ΧΑΠ. Πηγή: Ι. Βογιατζής, Ίδρυμα «Θώραξ»
Η αντιμετώπιση των ασθενών με ΧΑΠ σε επίπεδο χώρας - καταγραφή προβλημάτων
  • Από το σύμπτωμα στο νοσοκομείο
Η οργάνωση της αντιμετώπισης της νόσου είναι ελλιπής σε όλα τα επίπεδα του Συστήματος Υγείας:
  • Στο επίπεδο αναγνώρισης των σημείων της ΧΑΠ σε επίπεδο πληθυσμού δεν έχει υπάρξει κάποια  οργανωμένη και συστηματική καμπάνια ενημέρωσης του πληθυσμού για τη ΧΑΠ και για τη διακοπή του καπνίσματος, ενώ δεν υπάρχουν οργανωμένα προγράμματα Πρωτογενούς και Δευτερογενούς Πρόληψης της νόσου. Οι ασθενείς έρχονται πολλές φορές στα ιατρεία ή τα Νοσοκομεία χωρίς να έχουν επίγνωση ότι πάσχουν από αυτή, ενώ αρκετά συχνά οι ασθενείς ανακαλύπτουν τη νόσο όταν εμφανίσουν κάποια από τις επιπλοκές της.
  • Υπάρχει απουσία οργανωμένου Δικτύου Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (καίριας σημασίας για τη ΧΑΠ και την πρόληψη των παροξύνσεων αυτής), πλήρης απουσία μονάδων κατ’ οίκον φροντίδας, ανεπαρκής αριθμός ιατρείων παρακολούθησης ασθενών με ΧΑΠ σε επίπεδο ΠΦΥ και ανεπαρκής αριθμός ιατρείων συναφών με τη ΧΑΠ (ιατρεία διακοπής καπνίσματος)
  • Σε επίπεδο Δευτεροβάθμιας και Τριτοβάθμιας φροντίδας, υπάρχει έλλειψη πνευμονολογικών κλινών, ειδικών ιατρείων, κλινών αναπνευστικής αποκατάστασης και κλινών αναπνευστικών ΜΑΦ στη χώρα, με εντονότερο πρόβλημα στην περιφέρεια και γεωγραφικά ανορθολογική κατανομή των υπαρχουσών κλινών στην Αττική και των πνευμονολόγων ανά τη χώρα.
  • Επείγοντα εξωτερικά ιατρεία και ενδονοσοκομειακή νοσηλεία
Μεγάλο και σημαντικό πρόβλημα υφίσταται από την έλλειψη οργανωμένης διαχείρισης των ασθενών με την άφιξή τους στο νοσοκομείο:
Σε κανένα νοσοκομείο της χώρας δεν υπάρχει οργανωμένο πρωτόκολλο διαχείρισης και αντιμετώπισης των ασθενών στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία κατά την ημέρα της εφημερίας.
Οι ασθενείς καταφθάνουν με το ΕΚΑΒ ή ιδιωτικά μέσα στα ΤΕΠ και ανάλογα με το νοσοκομείο νοσηλεύονται στην πλειονότητά τους σε παθολογικά τμήματα
Κάποια νοσοκομεία στα μεγάλα αστικά κέντρα της χώρας διαθέτουν επαρκώς ανεπτυγμένα και στελεχωμένα πνευμονολογικά τμήματα για τη νοσηλεία των ασθενών με ΧΑΠ (με ανορθολογική όμως κατανομή των κλινών, κυρίως στην 1η ΥΠΕ Αττικής), ενώ παρουσιάζονται μεγάλες ελλείψεις σε κάποιες ΥΠΕ (4η ΥΠΕ) .
Το πρόβλημα επιτείνεται από την έλλειψη κεντρικής οργάνωσης, οργανωμένου συστήματος ΠΦΥ και δικτύου για τη ΧΑΠ, καθώς και συντονισμού μεταξύ των φορέων παροχής φροντίδας υγείας, ώστε μόνο οι ασθενείς που έχουν ανάγκη εξειδικευμένης φροντίδας να απευθύνονται στα λίγα υπάρχοντα κέντρα με εξειδίκευση στη ΧΑΠ.
  • Νοσηλεία σε ειδικές μονάδες αναπνευστικής αποκατάστασης (ΜΑΑ)
Οι υπάρχουσες εξειδικευμένες Μονάδες και Κέντρα Αναπνευστικής Αποκατάστασης στη χώρα είναι ελάχιστα. Σύμφωνα με στοιχεία από το Ίδρυμα «Θώραξ», υπάρχει ένα Κέντρο Αναπνευστικής Αποκατάστασης στην Αττική, ενώ από τα στοιχεία των ΥΠΕ αναφέρεται  μία Μονάδα Αναπνευστικής Αποκατάστασης στη Θεσσαλονίκη. Ειδικότερα, οι δομές αυτές:
Έχουν αναπτυχθεί σε πνευμονολογικές κλινικές από προσωπικές ενέργειες ιατρών και όχι από κάποια κεντρική ή και περιφερειακή νοσοκομειακή συντονισμένη πρόταση. Ουσιαστικά δεν υπάρχουν στους οργανισμούς των νοσοκομείων, λειτουργούν πλημμελώς με έλλειψη νοσηλευτικού κυρίως προσωπικού.
Αναφορικά με τη στελέχωσή τους, οι δομές για τη ΧΑΠ (ΚΑΑ, ΜΑΑ και εξωτερικά πνευμονολογικά ιατρεία) έχουν ανάγκη κυρίως νοσηλευτών, φυσικοθεραπευτών, ψυχολόγων, κλπ, που  στις υπάρχουσες Ελληνικές μονάδες ο αριθμός τους είναι πολύ περιορισμένος.
Στα μεγάλα ιδιωτικά νοσοκομεία έχουν αναπτυχθεί εξειδικευμένα διαβητολογικά ιατρεία και σε λίγα ειδικές μονάδες αντιμετώπισης ασθενών με ΣΔ και οι ασθενείς νοσηλεύονται συνήθως στα παθολογικά τμήματα.
  • Νοσηλεία σε Πνευμονολογικά ή Παθολογικά Τμήματα
Οι ασθενείς με ΧΑΠ νοσηλεύονται συνήθως σε πνευμονολογικά τμήματα και συχνά σε παθολογικά τμήματα στα νοσοκομεία που δε διαθέτουν πνευμονολογικά τμήματα.
Όπως προκύπτει από την αποτύπωση της υφιστάμενης κατάστασης στις ΥΠΕ της χώρας αρκετά νοσοκομεία της χώρας διαθέτουν ήδη την απαιτούμενη υποδομή (πνευμονολογικά τμήματα, παθολογικά τμήματα, αιματολογικά τμήματα, πνευμονολογικά ιατρεία, ειδικευμένους πνευμονολόγους, άλλες απαιτούμενες ιατρικές ειδικότητες, κλπ), η οποία όμως απαιτείται να συνδυαστεί με ιατρονοσηλευτικό προσωπικό που διαθέτει εξειδίκευση στην αντιμετώπιση ασθενών με ΧΑΠ, ώστε οι παρεχόμενες υπηρεσίες να είναι επαρκείς και αποτελεσματικές.
  • Παρακολούθηση στα Πνευμονολογικά Ιατρεία-Ιατρεία ΠΦΥ-Αποκατάσταση
Οι ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν σημαντική ανομοιογένεια ως προς την βαρύτητα  της νόσου και την ανάγκη αντιμετώπισής της από ιατρούς πρωτοβάθμιας ή δευτεροβάθμιας  φροντίδας. Σήμερα απευθύνονται στα Πνευμονολογικά Ιατρεία των νοσοκομείων ασθενείς που θα έπρεπε και θα μπορούσαν κάλλιστα να παρακολουθούνται από παθολόγους ή και γενικούς ιατρούς και όχι από εξειδικευμένο ιατρικό προσωπικό. Αυτό θα έδινε την δυνατότητα για συχνότερη και αποτελεσματικότερη παρακολούθηση και αποκατάσταση των ασθενών με προχωρημένη ΧΑΠ και τα εν γένει «δύσκολα περιστατικά».
Όπως ήδη αναφέρθηκε, φαίνεται να υπάρχουν πνευμονολογικά τμήματα σε αρκετά νοσοκομεία της χώρας,  τα οποία όμως δεν επαρκούν για την κάλυψη του συνολικού πληθυσμού ή υπολειτουργούν λόγω έλλειψης προσωπικού. Σε επίπεδο ΠΦΥ, στάδιο κρίσιμο για την αποτελεσματική αντιμετώπιση και την πρόληψη των παροξύνσεων της ΧΑΠ, δεν υπάρχουν οργανωμένες και λειτουργικά διασυνδεόμενες δομές για την τακτική παρακολούθηση των ασθενών με ΧΑΠ.
Στο facebook υπάρχει υπάρχει ομάδα ΧΑΠ η οποία αριθμεί 10.440!
ΝΕΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗ ΧΑΠ - ΙΝΔΑΚΑΤΕΡΟΛΗ
Με την κυκλοφορία της Ινδακατερόλης (Onbrez Breezhaler) ξεκίνησε μια ΝΕΑ ΕΠΟΧΗ για τη θεραπεία της Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας.
Από τον περασμένο Σεπτέμβριο κυκλοφορεί και στην Ελλάδα θεραπεία της ΧΑΠ με τη δραστική ουσία Ινδακατερόλη που θα αποτελέσει τη βάση της βρογχοδιασταλτικής θεραπείας στη ΧΑΠ, εκπληρώνοντας ένα από τους βασικότερους στόχους της καθημερινής κλινικής πράξης: τη βελτίωση της Ποιότητας ζωής των ασθενών με ΧΑΠ.
Η Ινδακατερόλη αποτελεί τη νεότερη εξέλιξη στη θεραπεία της ΧΑΠ και ενδείκνυται  για βρογχοδιασταλτική θεραπεία συντήρησης (δηλαδή τακτική καθημερινή θεραπεία) της απόφραξης των αεραγωγών σε ενηλίκους ασθενείς με ΧΑΠ.
Πρόκειται για ένα βρογχοδιασταλτικό, έναν μακράς διάρκειας β2 αγωνιστή και έρχεται να τοποθετηθεί ως 1ης γραμμής Θεραπεία για τη ΧΑΠ με κύριο χαρακτηριστικό όφελος τη Mεγιστοποίηση της Βρογχοδιαστολής.
Mε μία μόνο εισπνοή την ημέρα, η θεραπεία με Ινδακατερόλη προσφέρει στους ασθενείς 24ωρη κάλυψη και ανακούφιση των συμπτωμάτων της δύσπνοιας, συμβάλλοντας παράλληλα στην αντιμετώπιση της μη συμμόρφωσης στη θεραπεία.
Επιπλέον, εξαιτίας του πρωτοποριακού σχεδιασμού του μορίου της Ινδακατερόλης, η συγκεκριμένη θεραπεία  χαρακτηρίζεται από ταχεία έναρξη βρογχοδιασταλτικής δράσης, σημαντική δηλαδή βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και αισθητή από τον ασθενή ανακούφιση εντός 5 λεπτών.
Η Ινδακατερόλη ως 1ης γραμμής θεραπεία θα αποτελέσει τη βάση της βρογχοδιασταλτικής θεραπείας στη ΧΑΠ, και θα προσφέρει σημαντικά στη βελτίωση της Ποιότητας ζωής αυτών των Ασθενών, ώστε να παραμείνουν Δραστήριοι και Παραγωγικοί.
Η Ινδακατερόλη κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία Onbrez Breezhaler σε δύο περιεκτικότητες 150μg και 300μg, σε συσκευασίες των 30 καψουλών για εισπνοή. Κάθε συσκευασία συνοδεύεται από μία εισπνευστική συσκευή Breezhaler, κατάλληλη για χρήση από όλους τους ασθενείς, ανεξαρτήτως βαρύτητας της νόσου και εισπνευστικής ικανότητας. Το Breezhaler είναι απλό στη χρήση και επιτρέπει στον ασθενή να διαπιστώνει αν έχει λάβει σωστά τη δόση του φαρμάκου.